事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H681AB6CE4D5107AE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:10頃病室前の廊下にてホクナリンテープ2mgが落下しているのを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8BCF1DE29DA959A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ニプロLVADを使用中の患者を散歩に連れ出した。およそ30分くらいを目安に散歩を行い、25分くらいのところで帰...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23CF5D1D111966E3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝10時に転院だったが、急遽、朝9時に来院「転院先に今から行きます」と家族の希望あり早々に準備し転院先への持参...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB80EEBFA399545C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。朝食後と就寝前に内服があった。消灯後にチーム内の内服が残っていないことを確認したが、当患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C3841351A043D15
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
流動食で、乳製品禁止のコメントがある患者に牛乳を準備していた。配膳前に、病棟の看護師が気づき、患者には配膳され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5628A0666BCF8F9
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
患者が排尿のため、トイレ移動中にふらつき廊下にて転倒している所を通りがかりに発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D1B9734F0EC010
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前から開始となったアピドラを実施し忘れてしまった。本日夕食前から食事開始に伴いアピドラが開始になったことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DEE6843A5FA78B8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に服薬の患者だったが、夕食後の薬の準備がなかった。セットミスと思い翌日分から取り分けて服薬してもらったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097ECB0D5CDD87B3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院した当日から開始となった薬を、自己管理とし準夜帯で患者に説明し渡した。翌朝、前日に緊急処方のバイアスピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BF2D5975E1D6207
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
早番で患者の朝食後薬を配薬した。薬は5日前処方分で当日なくなる予定であったが,デパケン錠だけが2錠余分に入って...