事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93D14790C5E31314
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はMRI検査を予定しており、検査室より次の順番で呼ぶとの連絡あり。看護師2名にてチェックリスト作成施行。作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2261943272F0E5DD
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
一般撮影の依頼伝票が2枚に渡っていた。本来ならば2枚ともを読影に廻すところであるが、1枚で事足りるであろうと判...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AA1556B81D270EB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
プリモビストによる造影検査オーダーであった。プリモビストによる造影検査であったため、インジェクターによる造影を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD636CF760EDEE50E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インジェクターの接続時に、三活のロックをしたまま、生食をルートに満たそうとしたため、圧力がかかり、インジェクタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19EDE56BE820D5AE
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
MRIの検査の為入室前に患者に質問しチェックリストに沿って行った。異常ないと入室し、検査を開始したら、脳動脈瘤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA92A8C833781C099
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRI検査室に移動。指示簿で確認時、MRIの造影ありだったので造影剤の静脈注射だと思って施行した。その後、技師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29DC74EF61C4456E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時半ごろ、MRI検査室入室時に外した装具を、検査終了時に装着しようとしたところ、MRI装置と接触し、装具の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADC4FFD8DFFF6FC3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
一般撮影室にて、胸部Xp撮影を行うが読み取り装置トラブルのため、一般撮影室での撮影を断念した。改めて患者に着替...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A7E8C5A16E4643E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支鏡の検査中に透視装置を移動させたら、透視装置の上のレールとモニタが干渉し、モニタの位置が下がり、患者の足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D980BBE92F3E6AC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃透視検査の患者。1年目看護師が検査の介助をする所を見守っていた。検査前から「先週は下痢で今週も便が柔らかいで...