事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H588AE9FFBC6A6F12
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は転移性の腰痛腫瘍により、放射線治療時の仰臥位・側臥位をとる時に腰部の疼痛増強がするため、治療前１５分にオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD43185E5315555FA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
密封小線源治療中に予定した前立腺体積よりも当日の前立腺体積が小さかったために、余剰線源を利用していた。通常では...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H781778FC95F48E47
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
脳梗塞・高血圧にて入院中の患者にＭＲＩの指示があった。入院時基礎情報を確認した所、クリッピングの記載無く、施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H349E1E7C136BEB89
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺組織内照射（seed線源挿入）中、線源を挿入する泌尿器医師がミックアプリケータ（線源を挿入する装置）を誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2284461AC9C11C38
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICD埋め込み患者に、胸椎と骨盤部の骨転移に対して放射線治療を施行した。放射線のビームが直接ICDデバイスには...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73010726EABEF476
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵頭部癌にて胆管ステント留置中であったが、閉塞が疑われ、十二指腸スコープにて胆管精査施行し、胆管内の閉塞を認め...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H264B2AF231054372
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線治療機器使用中、装置が治療中の患者の肘に接触した。接触後すぐに停止した。その後、ベッドを退避しセッティン...
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