事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCCE9602B94DB2A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーセットを準備していて、使用しようとしたら、滅菌済みタブが無いことに気づき、開けてみたところ、未滅...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38A453523CEB29CF
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後患者のビリルビン吸着,CHDF及びそのためのＣＶカテーテル挿入の依頼あり。事前に主治医から腎臓内科に右外腸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429F62DBA4197BA0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳出血による意識障害(JCS300、瞳孔散大)がある患者に対し、マンニトール使用後瞳孔所見が改善した為、救命の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50ECC78DA7CAD5F2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCI実施中に側面X線水冷却ユニット（ラジエター）の水が不足していたため、ユニットが故障。直ちにメーカ（シーメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB4924847D32DE60
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
貧血に対して輸血を実施するため、輸血加温装置（Hotline）を使用。使用に際しては、器具に不備がないことを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41FEE31CDC4B5949
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リザーバー造設時、血管造影を行なった。看護師が「ウログラフィンでいいですね」と確認したとき、よく確かめずに「は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA31090C5D4E3C268
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカー挿入術時、患者に使用されていたシリンジポンプ電源のテーブルタップ（延長コード）が正しいもの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H820BE56D29EF1716
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日入院で心臓カテーテル検査をうける患者、右手橈骨動脈から４Ｆｒシースを挿入。冠動脈造影のあとに左心室造影を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80A08DDC6C3B55F8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
介助として入り末梢ラインの漏れで中枢にシースが挿入され、そこから薬剤の投与をおこなったが輸液本体の接続の指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4847E8E6062B297
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急カテのためカテ室にてマニアル参照しながら看護師2人で薬剤をＷチェック混注、必要物品の準備を行う。ほぼ部屋の...
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