事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFB7174DA76AF5C4
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
ＣＴの予約および飛び込み患者が４名、受付にて待たれていた。検査を行うためにRISで検査内容を確認し、部屋の撮影...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3EF3EFE249463B8
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
新鮮凍結血漿B型（5単位）発注すべき所をO型（５単位）を発注してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A51A61603E3CA2A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11:30頃、ホルター患者の心電図コピーを出そうと心電計のフロッピーを開いた所、データーが2件しか落ちていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AC45C869D9B9959
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間接業務の看護師が胃カメラ前の喉麻酔をするべきところを、他の業務に気に取られ、麻酔をしなかった。患者には、麻酔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFCF6CD7EB5D460DC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニターの電源が落ちており、バッテリーがなくなっていた。頭痛・嘔吐を主訴に循環器内科で救急搬送された患者。血圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC88D2EF5F20E3EDD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分析途中、装置の撹拌棒にゴミが絡まり、Caを8検体、通常より低値で報告した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DBACF48DA1A95E2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
正常なぺーパー記録速度で検査開始。検査中に突然ぺーパー記録速度が遅くなったがそのまま検査を続けて結果提出した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DCBF1296596B28D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗凝固剤の休薬期間の記載が不明瞭であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58C295B4D6608D8A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者にホルター血圧計のカフを巻く際、固定用マジックテープのほつれに気づかずに、機器装着をした。 翌日、機器返却...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A925DE2101AC1C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時 TEEのため、ミダゾラムを持参するように指示を受けた。 13時 休憩に入るため、他の看護師に検査出しを...
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