事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D6A4C0192372F36
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のOPの機械出し終了時、メーヨ台をベッドから離そうとしたが、カメラコードが本体にささったままであり、カメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDF12AE894244211
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
違う患者の記録を開いた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7D40AE538304605
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
形成の顎裂部腸骨移植術,変形外鼻の器械出しをしていた.術後器械カウントが合ったことを外回り看護師に報告して器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D2EF0BE7F638957
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15:30 手術直前手術室1番で無影灯を付けようとしたところつかなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H305989DBE4F45593
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
同日二例目の呼吸器手術の麻酔準備中、全身麻酔に使用を予定していたアルチバのバイアルの蓋を外し、注射器に生理食塩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E0ACA8FC587A9E7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は回盲部切除術の術中であった。IPC装着の指示があり、麻酔導入直後にスリーブを装着したが作動確認をしていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4DD3C35F769871E
報告年:2011
事例の概要:輸血
事例の内容
緊急帝王切開術の入室時通常通り同意書の確認をおこなった。各同意書と同様に輸血も確認し、輸血申し込みは「T&S」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6273985FC5F9F53D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上部消化管外科でデモのカメラを使用する予定であった。前日連絡を受けたが、中勤帯であったため黄色の板の予定表に記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2677A9A72F000C4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C67DF0D6997FA14
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳神経外科・脊髄刺激装置植込術の外回り介助についた。DCS時はフェンタニルを使用しないことが決まっていた為、タ...