事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件

1/5
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H540EDD7F4EB4E11E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射箋のセフトリアキソンナトリウム点滴用の備考欄に『Caを含有する注射液との配合不可』とコメントが記載されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86512DE6A9D16C5B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来予約注射を調剤していたところ、デリバデクスヘパリンロックとリュープリンSRを取り違えて準備した。看護師の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B24A948B8A1177A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来化学療法を実施している患者で、自宅でのインフューザーポンプを接続したさい、クランプの開放をしないで帰宅させ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD291954A223DD4D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
定数配置薬の残数が不足していた。急性心筋梗塞の患者が救急来院し、循環器内科医師よりバイアスピリン3錠内服の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7204323101AB7826
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
処置室看護師が、「11:15点滴オーダー患者がPC上入力されているが、処置室に来ていない。」と。その後、一人泌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4515A93871BBEAA1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にて他の薬と供に、ワーファリンの処方があった。同日入院となったが、外来看護師から病棟看護師への申し送りがき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4028786FF1D314D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベから中央配管にマスクの接続交換ができていなかった。心不全にて呼吸苦があり救急車にて来院。リザーバーマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFD3518EEA063365
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤のランダ48mgを生食500mlに混合注射する際に、49mg(98ml)注入したところで誤りに気づいた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36E8A30C9DA921EF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に診察前の採血・レミケードの点滴(1.5時間)の指示があり内科処置室で開始(166ml/h)した。終了予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2697E8716350FC62
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤定数確認時、カシワドール1A多く強ミノC1A不足だった。関係者に確認するとカシワドールの注射指示を強ミノC...