事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
186件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2ABD189062210AD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C6C8B5315888A3C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベッド移動の際、輸液ポンプから輸液ルートを外して移動する。クレンメが開いており輸液が過剰投与された。ソルデム３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7B4A45DE2370A7A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎週金曜日の起床時にフォサマックを内服している患者。内服指示書が新しいページになっていたが、フォサマック内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF40BE16B39F86D2
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ERCPと砕石術を行った。検査室で主治医が受け持ち看護師Aに、翌日昼から食事開始と口頭で指示した。病棟へ戻って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF00BAA21A05323E2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時、自己注射中のインスリン持参忘れあり。医師が新たにノボラピッド２４?０?１４で指示を出し、当日の夕方から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA31090C5D4E3C268
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカー挿入術時、患者に使用されていたシリンジポンプ電源のテーブルタップ（延長コード）が正しいもの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FDFC7EB4AB6F739
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時45分血ガスでカリウム3.93だったため、スケールではKCL１０/hにて開始の指示だった。12時の血ガス測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C691E407401013E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【デュロテップパッチ貼付忘れ】患者が死亡退院したため麻薬の整理をしていると、前日１５時に貼付予定のデュロテップ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2BA576D6BF78D45
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服が服用されていない事に薬局からの電話連絡にて気付く。２日後からの定期処方と一緒に記入されており、定期薬を一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5772AF5E56E3440
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は最初内科入院し精査後、外科転科となり全身麻酔OP予定で、麻酔科受診した。麻酔科医は電子カルテ内の持参薬の...
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