事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
2011件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/202
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD70CC5D63A92865A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＤＡ実績もれ報告。１０：００指定のステロイド剤点滴をＰＤＡへで実施したが夜勤看護師より時間管理の注射薬の実績...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070BB5A0E880B4CC
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
06：00‐08：00に回路内が凝血していたことを臨床工学技師が発見。途中、看護師が独断で消音アラームを押した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD286F39132BF45A6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パソコン上身長・体重の入力をし、医師が書いた化学療法実施連絡票を確認したところ、実際の体重より１０kg以上の差...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB798F9560F346159
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
与薬準備のためシリンジ内にミルクと粉砕薬を入れて混和させていたが、シリンジの内筒がゆるんでおり、全量こぼれてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087FD2E8626940AE
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
糖尿病食患者３０名に賞味期限切れのドレッシングを付けてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3769F619C723B072
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルツロン・ヒスロンＨ内服中で、以前より内服間違いがあり内服準備確認と、一部薬剤（抗悪性腫瘍薬・甲状腺ホルモン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H572279BF619AFAA1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１日目あさの注入食後に内服注入薬があった。夜勤者と共に画面を見たが薬剤のみ確認した。夜勤者がすり鉢で粉末に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243B30D07A299938
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来調剤時、「ムコソルバン錠→ムコスタ錠」にて調剤。鑑査時発見される。薬品名のよく似ている”ムコスタ錠・ムコソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA96AECB95BBF9418
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
入室時間が早まったため、麻酔科医・看護師・執刀医と相談し入室時間を予定より２時間早く決定した。患者家族にも連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29B9E24D383CCED4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース内酸素を中止するのを忘れ、日勤者から指摘を受けて気づいた。
▲
page
top