事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A338AAE4637CA3C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
バンコマイシン1Vを朝・昼・夕・寝る前4回にわけて内服の指示が出ていたが、バイアルの蓋に日付・夕と記載してあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H701AB58652AAD969
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E0D8932CF840A9B
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
十数年前より慢性維持血液透析(週3回、4.5時間/回)中の患者で、肺癌の手術目的で呼吸器・乳腺・小児外科に入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4510F79D23B747CF
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
療養上の世話に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC0915019F144B1F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
(点滴の急速投与)全身の力が入りにくい症状でER内科を受診した患者。当直医により診察され、点滴と採血の指示が出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D1F0D655D914635
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
翌日の胃透視の検査を行うため、前日の準夜に医師が延食のオーダーを栄養課にFAXし、準夜の看護師に口頭で、明朝、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3674061C54E9F11
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性硬膜下血腫の患者。現在低体温療法を実施している。深夜帯になり、1時から3回分の設定変更を膀胱温を用いなけれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBAC00B0ABA958CAF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日外出希望あり、主治医に確認したところ、口頭にて点滴10時抜針の指示あり、施行したが、抗生剤投与後抜針という...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6884832FF7437C4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
サンドスタチン皮下注用100ug1A×2回(10時、21時)投与中であったが、21時分が冷所に残っているところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DE9C788123912ED
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌患者の12ー18時に投与予定のヴィーンD500mLを12時に更新した。更新し、滴下をあわせようとしたとこ...