事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F3AF3AAEDB8788
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自然落下の点滴を勤務開始時、確認していたが、速度の遅れを認めたため、滴下速度を速めた。その後、約１時間確認をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0488D169656C18CA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理となっており、朝の薬飲み忘れたかも。飲んだかどうか覚えていないと詰め所に来られる。薬の残数確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07991E476C76B6FA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝患者より、朝内服するアテレックが一錠多くセットしてあると報告受ける。カレンダーにセットされている内服薬と処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E4C4FD6DB21DB8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来の調剤で湿布が調剤されていないのに気が付かず、窓口で渡すときにも気が付かなかった。患者より連絡があり発覚。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1843478B1DD35660
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時開始のキロサイドの前に前処置としてデカドロン１時間、オンダンセトロン１５分の点滴指示があった。９時に治療を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18EDC3A6F047613A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後に確薬に行くと、「ごめん、飲んじゃった。」と本人より報告ある。数を確認すると確薬表の数と残数が合っていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26C291C244C57888
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は患者の薬箱に配薬して、薬箱を患者のところへ持っていった。その後、患者から「かゆみ止めの薬が入っていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2999FF4C823000FE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、外来化学療法センターでアバスチン・タキソテールの治療を受けていた。患者は、入院で２クール治療を終了し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E8327DACE1C45A1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールあり、訪室すると「朝の薬間違えてのんだ。やっぱりダメだ。これは看護婦さんで管理して」と朝・昼服用の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33B8E5A239AC8D80
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛時服用指示の内服の残数が合わなかった。紛失したか服用忘れかは定かではない。
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