事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01343DD476AF7525
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
まだ透析中の患者がいるにも関わらず、透析液供給装置を停止してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021F7E6E7FF14DA0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素流量3リットルで投与中の患者。離床をはかるために車いすへ移乗を数名で行った後に、再度ベッドへ戻った後に酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C07B8E7F071123
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHOP療法のため、プレドニゾロンを5日間服用指示があったが、他の患者のインシャージシートを確認しセットしたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036F887FE1ADD37E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は明日イルリゴを予定していた。イルリゴ前日の患者を受け持つのは初めてで、下剤の時間がわからず、先輩看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039B13047E80DFD2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
MVR,TAP,左室修復術後の患者。準夜帯で夕食後、眠前にリスパダールを内服していたが、深夜帯の看護師に配薬カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04015FE0F03C5F57
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔で腟式子宮全摘をする患者様に対して、OPE開始3時間前に点滴の指示があり。指示書には記載されていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A8146CCCF246B2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時の寝前薬を渡し忘れており,ナースコールでの眠剤の要望があった際は,頓用薬を渡した.
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056E58312C277131
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日に子宮摘出術を受けられる患者。この患者に対して手術前日に下剤が処方されていた。ほとんどの手術の場合、前日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061317C215A6DAE8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノイロビタン配合錠を1日に2回(朝・夕)内服中。元々持参薬で内服しており、処方切れた為、臨時薬で内服している状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D91D74D4CAF2A6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝る前に服用指示の内服を服用していなかった。看護師が発見したときの残数から予測すると2日間服用していない。