事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
606件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000E191210EDA97A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉創時にアーチが術野から戻ってきたため、器械がそろっているか確認したところ、アーチ本体と固定用の棒を接続するク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0024DD80B38B7B80
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
（自己管理薬）昼食後残数確認すると、「朝食後」と記載された空袋があり、確認すると１包減っていた。患者本人は記憶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005B3711770D8861
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時１５分頃、訪室してみると、本人管理の患者の薬箱の夕分の所にむき出しになっている薬を１錠発見する。本人は夕分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D1B9734F0EC010
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前から開始となったアピドラを実施し忘れてしまった。本日夕食前から食事開始に伴いアピドラが開始になったことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00DF4575740434B6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヘルニア手術（両側）時、脊椎麻酔実施時消毒後医師がバケツに入れた消毒鉗子の確認を忘れ。終了時ゴミ箱に入れてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00ECE1B9B2839CD7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師２人でダブルチェックした。その時に生食水５０ｍｌと５‐F...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016A0AF425457CCB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺の手術で電気メスのブレード５ｃｍを使用していた。電気メスを入れるケースは患者の頭側にあり、医師が使用ごとに電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A24E36B0992D9A
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服薬本人管理中。朝のチラージンＳ錠１．５Ｔが１包多かった。本人に尋ねると「よく覚えていない」とのこと。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01AA6DF3D378A501
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼・夕食前に内服するレナジェル錠を朝食前に内服させる。日勤務者が昼食後薬確認時に気づく。主治医報告し経過観察と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F89BB58EE1FE70
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者で、食後の内服確認のため訪室すると朝分の内服薬が残っていることに気付く。本人は朝分...
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