事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
86件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00ECE1B9B2839CD7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師２人でダブルチェックした。その時に生食水５０ｍｌと５‐F...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01343DD476AF7525
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
まだ透析中の患者がいるにも関わらず、透析液供給装置を停止してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050BAEE63348D7C4
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の指示があり、ルートの準備をした。三方活栓と延長チューブを接続し、ルート内に輸液を満たすときに、三方活栓の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0860C4290320DF99
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リズミック２Ｔ×２のところ、３Ｔ×３になっていたが気づかず患者へ処方してしまった。１週間後服薬指導で患者が薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A553BFD5F61C6C8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方の調剤。ワルファリンが増量（１．７５ｍｇから２．２５ｍｇへ）になった。分包機の入力を前回調剤時のものを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E4BEB314490092B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯痛にて来院患者のブリッジを切断するとき歯科用切削器具の破損があった。吸引管にて吸ってしまったのか不明である。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E4C4FD6DB21DB8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来の調剤で湿布が調剤されていないのに気が付かず、窓口で渡すときにも気が付かなかった。患者より連絡があり発覚。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C986213886D651
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤と整腸剤の処方を行い、院外処方箋を発行した。院外薬局から疑義照会があり、計算上、抗生剤の量を一桁間違えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16500184C5708635
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
痙攣の治療のために小児科外来を受診。外来で主治医が担当した。痙攣が持続している為、デパケンＳ ３．５ｍｌ分２の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H178B91C972881FB2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クリーム剤のところを軟膏で調剤。検薬時に発見。再調剤となった。
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