事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
656件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0024DD80B38B7B80
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
（自己管理薬）昼食後残数確認すると、「朝食後」と記載された空袋があり、確認すると１包減っていた。患者本人は記憶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005B3711770D8861
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時１５分頃、訪室してみると、本人管理の患者の薬箱の夕分の所にむき出しになっている薬を１錠発見する。本人は夕分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01343DD476AF7525
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
まだ透析中の患者がいるにも関わらず、透析液供給装置を停止してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A24E36B0992D9A
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服薬本人管理中。朝のチラージンＳ錠１．５Ｔが１包多かった。本人に尋ねると「よく覚えていない」とのこと。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01AA6DF3D378A501
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼・夕食前に内服するレナジェル錠を朝食前に内服させる。日勤務者が昼食後薬確認時に気づく。主治医報告し経過観察と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D6332E3952E678
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10％が6g分3で処方された。600mg／日に相当するため、薬剤師が医師に確認を行ったところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F3AF3AAEDB8788
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自然落下の点滴を勤務開始時、確認していたが、速度の遅れを認めたため、滴下速度を速めた。その後、約１時間確認をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F89BB58EE1FE70
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者で、食後の内服確認のため訪室すると朝分の内服薬が残っていることに気付く。本人は朝分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B5BDF30C04D02D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支喘息にて入院中の女児。20時に検温のため訪室する。点滴本体（ソルデム3A1000）の流量は40ml／hで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C07B8E7F071123
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＨＯＰ療法のため、プレドニゾロンを5日間服用指示があったが、他の患者のインシャージシートを確認しセットしたた...
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