事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000E191210EDA97A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
閉創時にアーチが術野から戻ってきたため、器械がそろっているか確認したところ、アーチ本体と固定用の棒を接続するク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8DC89069EB6DD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から抗生剤の変更指示の連絡あり、中止になった18時からのバンコマイシンを回収にいったところ、本日6時の分が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D1B9734F0EC010
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前から開始となったアピドラを実施し忘れてしまった。本日夕食前から食事開始に伴いアピドラが開始になったことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DF4575740434B6
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ヘルニア手術(両側)時、脊椎麻酔実施時消毒後医師がバケツに入れた消毒鉗子の確認を忘れ。終了時ゴミ箱に入れてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00ECE1B9B2839CD7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師2人でダブルチェックした。その時に生食水50mlと5‐F...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015059E0FE78634A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時の血糖測定があったが検査があるため、その前に血糖測定をした。その後、チーム患者の血糖を測定していた看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016A0AF425457CCB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺の手術で電気メスのブレード5cmを使用していた。電気メスを入れるケースは患者の頭側にあり、医師が使用ごとに電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021F7E6E7FF14DA0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素流量3リットルで投与中の患者。離床をはかるために車いすへ移乗を数名で行った後に、再度ベッドへ戻った後に酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0263713F43A18125
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋にて取り揃え調剤をする際、指示はニカルピン10mg/10ml 3Aとなっていたが、ニカルピン注射液2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02730C6168DAA75C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病院内で転棟された患者。入院時に外来処方薬を持参した。患者は薬の管理が十分でなくオキノームを頓服で服薬する量を...