事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A64883BC51D3511
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
放射線科より依頼のあった薬物請求薬の取り揃えを１人で行い払い出した。翌日、放射腺科看護師より不足薬（ドルミカム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1977990AAD0B4CDD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯でＥＳＴ施行、ＥＮＰＤチューブ留置となり、絶食、飲水可となった。内服は明日の朝から再開と日勤者から申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H207595F50848602B
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
ERが繁忙であり、検体が放置された状態であった。意識レベル３-300の患者の処置中の台車の上にラベル貼付されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259B9DC6711E9D07
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院注射をカートにのせて病棟に払い出している。その際に、カートに置き間違えてしまい、本来、上がるべき病棟に上が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D40D2B403E05E3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤がキドミン３００ｍｌにアスパラカリウム１０ｍＥｑ１０ｍｌが２本入っていた。基剤は末梢投与であった。（アスパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D81668575CC83BB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科PEA+IOLは件数に関わらず各オペ終了後にカウントを行っているが、定数表が無いため口頭で確認した。当日は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H379F33DE078CA5E1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BiPAPが、病棟内に3台稼動している状態であった。うち、1台を装着している患者Ａが徐々に酸素化が低下し、その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4761FCE2BF8987E3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌で腹腔鏡下幽門側胃切除術施行した患者。術後、血圧が１９０台まで上昇あり、Ｄｒよりニカルピン投与の指示を受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A054D219FCF7127
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後、患者本人から「薬がきていない」と言われ、ボックスを確認し、服用していることを伝える。その後、患者本人か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DE4BF84DB193F5C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟で与薬の際に冷所の注射がないので薬剤部に問い合わせがあり、違う病棟に払いだされてしまった事が発覚する
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