事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005B3711770D8861
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時15分頃、訪室してみると、本人管理の患者の薬箱の夕分の所にむき出しになっている薬を1錠発見する。本人は夕分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8DC89069EB6DD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から抗生剤の変更指示の連絡あり、中止になった18時からのバンコマイシンを回収にいったところ、本日6時の分が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D1B9734F0EC010
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前から開始となったアピドラを実施し忘れてしまった。本日夕食前から食事開始に伴いアピドラが開始になったことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00ECE1B9B2839CD7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師2人でダブルチェックした。その時に生食水50mlと5‐F...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015059E0FE78634A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時の血糖測定があったが検査があるため、その前に血糖測定をした。その後、チーム患者の血糖を測定していた看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AA6DF3D378A501
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼・夕食前に内服するレナジェル錠を朝食前に内服させる。日勤務者が昼食後薬確認時に気づく。主治医報告し経過観察と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D6332E3952E678
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10%が6g分3で処方された。600mg/日に相当するため、薬剤師が医師に確認を行ったところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F3AF3AAEDB8788
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自然落下の点滴を勤務開始時、確認していたが、速度の遅れを認めたため、滴下速度を速めた。その後、約1時間確認をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F89BB58EE1FE70
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者で、食後の内服確認のため訪室すると朝分の内服薬が残っていることに気付く。本人は朝分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0263713F43A18125
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋にて取り揃え調剤をする際、指示はニカルピン10mg/10ml 3Aとなっていたが、ニカルピン注射液2...