事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
239件

1/24
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8DC89069EB6DD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から抗生剤の変更指示の連絡あり、中止になった18時からのバンコマイシンを回収にいったところ、本日6時の分が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00ECE1B9B2839CD7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師2人でダブルチェックした。その時に生食水50mlと5‐F...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039B13047E80DFD2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
MVR,TAP,左室修復術後の患者。準夜帯で夕食後、眠前にリスパダールを内服していたが、深夜帯の看護師に配薬カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045F51264182E3B6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
受付で対応している最中、医師から処方箋を受け取りクラークの机に処方箋を置いて受付対応した。終わったら処方箋がな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04878C1C6D09DD8C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時過ぎ(夜勤帯)に塩酸モルヒネの更新予定であった。普段は医師指示確認後、指示された生食と麻薬の量をそれぞれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A8146CCCF246B2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時の寝前薬を渡し忘れており,ナースコールでの眠剤の要望があった際は,頓用薬を渡した.
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06EC8BAA3A37448D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、血流改変のクリティカルパスとPCで点滴の照合を行い、搬入30分前に前処置としてヴィーンDを末梢から投与して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A40F2A49D61F99E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
全患者の19時の抗生剤を他の看護師が準備・実施していた。24時にPDAで確認していたところ他の看護師が患者の抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8EEF78A1727091
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から食事開始。摂取量を診て翌日からスライディングスケールBからAに変更と口頭指示あり。A看護師は指示変更を温...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B67586F1BE8103E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前に使用した点眼薬を、術後点眼として施行した。