事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
98件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0263713F43A18125
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射処方箋にて取り揃え調剤をする際、指示はニカルピン10ｍｇ/１0ｍｌ ３Ａとなっていたが、ニカルピン注射液２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049F240D5028616C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン散が処方されいたが、コデインリン酸塩散で調剤されており、それに気付かず鑑査した。病棟看護師が間違い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0646C427C153C6A1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方の臨時一括の取りそろえ時に生理食塩液１００ｍＬ１本、ＫＣｌキット１本、塩化カルシウム１Ａ、塩化ナトリウム注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0860C4290320DF99
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リズミック２Ｔ×２のところ、３Ｔ×３になっていたが気づかず患者へ処方してしまった。１週間後服薬指導で患者が薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A553BFD5F61C6C8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方の調剤。ワルファリンが増量（１．７５ｍｇから２．２５ｍｇへ）になった。分包機の入力を前回調剤時のものを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A64883BC51D3511
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
放射線科より依頼のあった薬物請求薬の取り揃えを１人で行い払い出した。翌日、放射腺科看護師より不足薬（ドルミカム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BFFE38E0D8E1C91
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服開始の指示であったが処方されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C73C3928D89B294
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ガモファー1Aの指示であったが、交付を忘れた。看護師が気が付き未然防止。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F426807BC257483
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アサコール9T 3× 計63Tのところ、計83Tで出庫し病棟より指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E4C4FD6DB21DB8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来の調剤で湿布が調剤されていないのに気が付かず、窓口で渡すときにも気が付かなかった。患者より連絡があり発覚。
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