事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC56FBEF8DAD192
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
定期の人工呼吸器回路交換日であったため、回路を準備した。患者はSLE5000を使用しており、「SLE5000」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22F50DED3B7EFA1E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を装着し、経皮モニター観察を必要とする児を受け持っていた。日勤者から申し送りをもらった段階で、経皮モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3040527F67DF03F9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
正午頃、「ケイツーシロップ０．２％１ｍＬ／包」１回分（１包）を調剤してリニア搬送した。１８：３０当直帯 病棟よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B4390BA1F3F7001
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時分の内服薬（ラシックス、アルダクトン）を飲ませ忘れる。深夜リーダーによるダブルチェックも漏れ、日勤受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2F2E5F1F34D9D53
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
申し送り中、PIMSの画面が赤く点滅し、新しい指示が出ている思った。見ると９時台開始のメイロンの指示であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8C4D008CBF5A323
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
みぎ後頭部に褥瘡がある児で、ＷＯＣ介入のもと、日勤帯で１日１回、褥瘡部位を生食にて洗浄しガーゼ保護している児で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB0020698E5D47E5
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＮＧチューブよりミルク投与時の接続ゆるみ。ＮＧチューブ挿入中であり、シリンジポンプにて１時間投与されていた。接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB568B34E84FE9EF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時１０分頃、加温器のそばでミルク準備し、PIMSでダブルチェック行った。そのまま注入終了した。翌日４時の注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCB41A705CC45540
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
以前より１日１回ミリステープを張替えしている患者であった。患者にテープが貼ってあり、張替えがあるとは思っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEACF6CC6DB2589A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器（SLE）を使用中であったが、抜管することになり、その準備を手伝った。SLEでの人工呼吸器管理中は、...
▲
page
top