事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6808B4B735B72F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時内服のメチコバールが寝衣に挟まっているのを次勤務者が発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29D40D2B403E05E3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
基剤がキドミン300mlにアスパラカリウム10mEq10mlが2本入っていた。基剤は末梢投与であった。(アスパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3536EEC4975289E7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
禁忌薬(セレネース)の投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39A5254D0FBE926D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時頃、肺炎治療目的にて救急外来から入院患者を受け入れた際、内服薬を持参していなかったため、入院後に家人に取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BF77E21957792D1
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院後から輸液を行なっていた。補液:5ml/h・ハンプ:1.3ml/h・ヘパリン:2.0ml/hで投与されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5626F3EBD6DA8015
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時より持続濾過透析を除水300ml/Hで開始となった。14時に、担当看護師から除水積算量がおかしいことを指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6769B59970B20340
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス20mg/2mlを0.5管/1ml投与の指示であったが、2ml全量投与してしまう。投与後すぐに気づき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85A5BDA71E8DBC97
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
右内頚からCV、スワンガンツカテーテルを医師にて挿入。右股トルネードフローより投与中であったピトレシン、プレド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFBD16806825D49B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CIで入院中の患者。自発呼吸停止しており、呼吸器使用中(SIMV従量式+PS)。夜間PIP38と高値であり、原...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9D293B686A6F91A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NO吸入のボンベのバルブが開いていないことを発見した。