事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021F7E6E7FF14DA0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量3リットルで投与中の患者。離床をはかるために車いすへ移乗を数名で行った後に、再度ベッドへ戻った後に酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0752F4AD9A0AC46E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥｔＣＯ２センサーが頬に接触し、右頬１ｃｍ×３ｃｍの発赤と発赤上層に点状の糜爛を発見する。麻酔科医師に報告し経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091D51856173639F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時に中心静脈注射のメイン交換施行。(ソルデム3A500ml 60ml/h 手落とし) 深夜が2時30分にチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8AF8A5DE1C0534
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡の準備の時に、清潔な注射用液を準備しなければならないが、普段使用している吸引用の水道水を準備し、医師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E199C6EE5AC504
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜看護師が、注射使用時に当日の内注射箱内に4日後分のソルデム1 500mlが入っていることを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H236591C7E0D8E29D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時のABG Ｋ3.68にてKCL補正指示あり。指示KCL10ml+5グルコース10mllを1.5時間にて投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285292E8E4687D11
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟した患者の内服薬を渡し忘れ、翌朝に気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45D33E5A5E1A8FC0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開始の内服薬が3日前の夕方に病棟に届いており、翌日開始だと思い込み、日付の確認をしないまま内服を組んでしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47F69CAAB018D2ED
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ニューポートの回路交換日のため実施した。交換前の回路に近置インラインフィルターがついていなかったが、そのまま回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H481082A7E13D7E7A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＶＰ測定忘れ。５．８ＣＶカテーテルを入れ替えした患者。入れ替え前はＣＶＰ測定を行っていた。今回、医師から直接...
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