事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000E191210EDA97A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉創時にアーチが術野から戻ってきたため、器械がそろっているか確認したところ、アーチ本体と固定用の棒を接続するク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00DF4575740434B6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヘルニア手術（両側）時、脊椎麻酔実施時消毒後医師がバケツに入れた消毒鉗子の確認を忘れ。終了時ゴミ箱に入れてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016A0AF425457CCB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺の手術で電気メスのブレード５ｃｍを使用していた。電気メスを入れるケースは患者の頭側にあり、医師が使用ごとに電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D53A3A433136C4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右肺下葉切除術の外回りをしていた。術野からドレーンが降り、ドレーン挿入部位・接続時間・吸引圧を口頭で医師と確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1646324A5EAA9B0B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下幽門側胃切除術の器械出しをしていた。術中、執刀医鉗子の赤キャップが術野で外れたため、キャップを付け直し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4E6C4F6A5659AB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の中断2-3分。経尿道的腫瘍切除術（全身麻酔下）の時電気メスを設定する時切開出力60、凝固出力50に設定し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B8A0A7A6B6887F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械カウント時の確認不足。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H280D3B7B133EEF38
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎麻酔下でＴＵＲ?ＢＴを施行中、患者が腹痛を訴えたため、麻酔科医師に連絡した。麻酔科医師が部屋に入ってきた時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B52E89D9997900A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腎摘出術の大外業務の際、ＤＩＶ予防のためＡＶインパルス使用の指示に基づきＡＶインパルスのパッドを患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D81668575CC83BB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科PEA+IOLは件数に関わらず各オペ終了後にカウントを行っているが、定数表が無いため口頭で確認した。当日は...
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