事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050BAEE63348D7C4
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の指示があり、ルートの準備をした。三方活栓と延長チューブを接続し、ルート内に輸液を満たすときに、三方活栓の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FBE7CD1B62CDB4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師より内科外来へ電話があり、午前中に循環器科受診した初診患者の処方が、２重処方である上に、各々のワーフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D2AF8B148E8D38F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム1200ｍＬを500ｍＬと間違え点滴施行してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4515A93871BBEAA1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来にて他の薬と供に、ワーファリンの処方があった。同日入院となったが、外来看護師から病棟看護師への申し送りがき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4880BADA95824CA5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射箋と注射カレンダーを手の持ち少しずらしてないよう確認し、サインをして点滴交換した。注射箋と注射カレンダーを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H541FE442198A0E0E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェックした点滴を詰める際、指示量とは違い濃度の薄い点滴を作成してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7204323101AB7826
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
処置室看護師が、「11：15点滴オーダー患者がPC上入力されているが、処置室に来ていない。」と。その後、一人泌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BB2E397584D29AB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来治療室で化学療法中の2名の患者に医師より内服薬剤の処方が出された。患者Ａ、Ｂに対し、出された薬剤を、薬剤師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA890C1F5946AE3B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ぺグイントロン100からペグイントロン50に指示変更になったので、ペグイントロン50を請求せずにペグイントロン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAC64CCC4684BE92
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法室で、抗がん剤投与中の患者にパクリタキセルの血管外漏出を起こした疑い。抗がん剤投与中のトイレ歩行排...
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