事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049F240D5028616C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン散が処方されいたが、コデインリン酸塩散で調剤されており、それに気付かず鑑査した。病棟看護師が間違い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0D9CC7338E6365
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。吸引はDrとともに加圧吸引。NO使用中。20時あたりより加温器の低温アラームがなるが、消音ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8AF8A5DE1C0534
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡の準備の時に、清潔な注射用液を準備しなければならないが、普段使用している吸引用の水道水を準備し、医師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H291C3338B1C86CD8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血圧であり、ニカルピンをシリンジポンプで3ｍｌ/ｈで投与し、コントロールを行っていた。夜間残量が少なくなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B65B5FD0162EACB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
テルダーミスを真皮欠損グラフト用に、内包装を術野に出したところ、包装を廃棄する際裏側を見たら「本アルミ包装は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H541FE442198A0E0E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェックした点滴を詰める際、指示量とは違い濃度の薄い点滴を作成してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5746B51F94AE53DC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬莢から薬を持ち帰った。診療補助員が常備薬に収納しようと薬の確認をしたところ、フェノバール１Ａのはずがプロスタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B7282B531F80BBA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児にガスターを投与しようとした際、処方指示書を用いてWチェックを行ったが、薬剤を注射器に詰める際に５Rのチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72DFAE9A703DD5C3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時検査のためにカルテを開くと、入院時の患者の持参薬と異なる薬剤が付箋入力されていた。また、薬剤のアレルギー情...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7855483CCEE56980
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
通常毎食前に血糖測定を行いインスリンを皮下注射している患者が本日午後緊急に入った検査の為、昼食を摂取せず検査後...
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