事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061317C215A6DAE8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノイロビタン配合錠を1日に2回(朝・夕)内服中。元々持参薬で内服しており、処方切れた為、臨時薬で内服している状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08981E1DAE6FFFC5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン自己管理中の患者にインスリン自己注射をしてもらうため、針とアルコール綿を手渡し、単位数を確認し、手順...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D26A4BFD2A0740
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期のロピオンを静脈注射のラインから入れる予定が皮下注のラインから投与してしまった。2時間ほど経過してから見に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A259267A2689F67
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜の勤務。2日後から持参薬が切れる患者の次処方が、臨時薬として準夜帯で処方された。翌日0時30過ぎに内服薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E964F48089312C5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F612A68D43B4928
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11979CE6B5C7BC67
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科ローテション中に、朝の麻酔薬の準備中に来週からローテーションする同期の医師に練習も兼ねて、麻酔薬の準備を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1677A5011860E520
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B0CAE7A1A804125
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気切孔より人工鼻をつけ酸素投与中の患者。人工鼻は加湿禁忌だが、勤務交代時から蒸留水で加湿されていた。加湿禁忌で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C15E4311F203606
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤チームをしていた。患者は、発熱しており、日勤帯で補液が開始になった。当日の分の点滴は準夜帯で薬局からあがっ...