事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A553BFD5F61C6C8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方の調剤。ワルファリンが増量（１．７５ｍｇから２．２５ｍｇへ）になった。分包機の入力を前回調剤時のものを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B87AEECAC261732
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅用の呼吸器「ウルトラ」使用中の患者。「ウルトラ」は１年くらい前に違う患者が使用していたが、点検の仕方を忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D498B17EB0F3B55
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
幻覚・妄想の増悪で入院した患者に、拘束して胃管チューブから内服を注入していた。翌日から開始の４日分の内服あり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC70DCD43AD676C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは処方オーダーを確認し、「ヒューマリンＲ注Ｕ１００を１本と生理食塩液５０ｍｌを１瓶」をそのまま準備して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F3413CB2401D782
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダー記載に３時ラジカット１５ｍｇｉｖ（ＣＶ青ラインより、メイン止めて）の記載あり。３時担当看護師休憩中のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130EC5319FD1AABB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
歯科口腔外科医師が、入院患者の周手術期の血糖コントロール目的で糖尿病内科に診察を依頼した。患者は、ヒューマログ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16500184C5708635
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
痙攣の治療のために小児科外来を受診。外来で主治医が担当した。痙攣が持続している為、デパケンＳ ３．５ｍｌ分２の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1897049CE0D54649
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院した患児の母親から、渡された内服薬２袋の個数が合わないと電話があった。前日にホスミシン0.8ｇ、ミヤＢＭ1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2284461AC9C11C38
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICD埋め込み患者に、胸椎と骨盤部の骨転移に対して放射線治療を施行した。放射線のビームが直接ICDデバイスには...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H236591C7E0D8E29D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時のABG Ｋ3.68にてKCL補正指示あり。指示KCL10ml+5グルコース10mllを1.5時間にて投与...
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