事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0024DD80B38B7B80
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬)昼食後残数確認すると、「朝食後」と記載された空袋があり、確認すると1包減っていた。患者本人は記憶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8DC89069EB6DD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から抗生剤の変更指示の連絡あり、中止になった18時からのバンコマイシンを回収にいったところ、本日6時の分が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01343DD476AF7525
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
まだ透析中の患者がいるにも関わらず、透析液供給装置を停止してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AA6DF3D378A501
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼・夕食前に内服するレナジェル錠を朝食前に内服させる。日勤務者が昼食後薬確認時に気づく。主治医報告し経過観察と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F3AF3AAEDB8788
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自然落下の点滴を勤務開始時、確認していたが、速度の遅れを認めたため、滴下速度を速めた。その後、約1時間確認をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021F7E6E7FF14DA0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素流量3リットルで投与中の患者。離床をはかるために車いすへ移乗を数名で行った後に、再度ベッドへ戻った後に酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02730C6168DAA75C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病院内で転棟された患者。入院時に外来処方薬を持参した。患者は薬の管理が十分でなくオキノームを頓服で服薬する量を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B5BDF30C04D02D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支喘息にて入院中の女児。20時に検温のため訪室する。点滴本体(ソルデム3A1000)の流量は40ml/hで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C07B8E7F071123
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHOP療法のため、プレドニゾロンを5日間服用指示があったが、他の患者のインシャージシートを確認しセットしたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0364A0B4DA2D7099
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時、降圧剤中止指示あり。バラクルードは自己管理できると判断して自己管理とした。その後、妻からバラクルードを...