事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00DF4575740434B6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヘルニア手術（両側）時、脊椎麻酔実施時消毒後医師がバケツに入れた消毒鉗子の確認を忘れ。終了時ゴミ箱に入れてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D26A4BFD2A0740
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期のロピオンを静脈注射のラインから入れる予定が皮下注のラインから投与してしまった。2時間ほど経過してから見に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0D9CC7338E6365
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。吸引はDrとともに加圧吸引。NO使用中。20時あたりより加温器の低温アラームがなるが、消音ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C0532DDC7A36B2B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病室で深夜担当看護師が内服薬を与薬し忘れているのを、２日後に薬剤師が発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130EC5319FD1AABB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
歯科口腔外科医師が、入院患者の周手術期の血糖コントロール目的で糖尿病内科に診察を依頼した。患者は、ヒューマログ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14531AA133C9B8BD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前にインスリン薬を注射しているため、外泊に際し家族へ注射の仕方を説明し注射を持参してもらった。外泊から帰室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E199C6EE5AC504
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜看護師が、注射使用時に当日の内注射箱内に4日後分のソルデム1 500mlが入っていることを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H213576451FAE82BB
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ペースメーカー電池交換施行の患者。入院時から内服自己管理中であったが、本日内服薬チェックすると、過剰与薬、過少...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H213ED1429A67812B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯に病室で看護師が患者さまの背中から内服薬がでてきたのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21426EBCBDA8906B
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】内服薬患者管理中。本日昼分の内服を済ませたか問うと、「飲んだか忘れたな」と返答あり。残数確認する...
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