事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15577982E53B83B0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＦＯＬＦＯＸ４、２日目。生食１Ｌ＋５?ＦＵ ６００ｍｇ ４８ｍｌ／ｈで投与中。 同僚看護師より、２３時１０分頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18165D0C500035E1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より口頭指示を受け、21：30頃にアルブミナーを30ml/Hで開始した。PIMS上は指示が20/Hとなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E89C94D92C7EF0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンをスライディングスケールで実施していた。22時も血糖測定の指示があったが、インスリン指示表に眠前イン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCC8CD3F8989BE0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性肺炎の患者様。咳嗽があり、特に夜間の咳嗽がひどく、入眠しづらい状態であった。19：15頃、夕より開始の至急...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CAC7194B769F0CB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時半頃 ノボリンR2単位を点内に入れている患者の注射準備者として、薬剤を取り出した際にノボリンRを冷所より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3536EEC4975289E7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌薬（セレネース）の投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35B907EE3A5ADB90
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の点滴は病棟にあがってきているが、注射ワークシートがなく探すと、別の患者の点滴板に注射ワークシートが挟まっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F6D4E3206BCBE07
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎ヘルニアでオペし20：00帰室。創痛の訴え強く20：10指示のボルタレン座薬50mg挿入する。その際、オペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BC8DFD72D87831F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器使用中の患者。低酸素アラームがなったため回路を確認すると、吸気側のフィルターの接続部が破損して外れていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56FCA363FB1E789C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時30分に、アミノトリパ（900ml）にネオラミンマルチ１Vとミネラミック１A混注されたものが40ml/ｈ...
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