事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D1B9734F0EC010
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前から開始となったアピドラを実施し忘れてしまった。本日夕食前から食事開始に伴いアピドラが開始になったことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B5BDF30C04D02D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支喘息にて入院中の女児。20時に検温のため訪室する。点滴本体(ソルデム3A1000)の流量は40ml/hで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0385423963C79B68
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ドレーン・チューブに関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04878C1C6D09DD8C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時過ぎ(夜勤帯)に塩酸モルヒネの更新予定であった。普段は医師指示確認後、指示された生食と麻薬の量をそれぞれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A8146CCCF246B2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時の寝前薬を渡し忘れており,ナースコールでの眠剤の要望があった際は,頓用薬を渡した.
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050BAEE63348D7C4
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の指示があり、ルートの準備をした。三方活栓と延長チューブを接続し、ルート内に輸液を満たすときに、三方活栓の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D91D74D4CAF2A6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝る前に服用指示の内服を服用していなかった。看護師が発見したときの残数から予測すると2日間服用していない。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A40F2A49D61F99E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
全患者の19時の抗生剤を他の看護師が準備・実施していた。24時にPDAで確認していたところ他の看護師が患者の抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2A7B0101BCD4C6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止になっている注射(抗生剤)が準備されていたため、患者サイドにいくと患者より「中止」を聞き、確認した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E695C33FE70A1FF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベーチェット病に対し、メトトレキサート、レミケードを使用中の患者で、発熱があり、バクタの内服と抗生剤の点滴を施...