事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D6332E3952E678
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10%が6g分3で処方された。600mg/日に相当するため、薬剤師が医師に確認を行ったところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D53A3A433136C4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右肺下葉切除術の外回りをしていた。術野からドレーンが降り、ドレーン挿入部位・接続時間・吸引圧を口頭で医師と確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B07C4A8DDC26B72
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の内服確認をした時に、自己内服管理シートに昼の印がついていなかったので本人へ確認する。本人は飲んだと思って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C73C3928D89B294
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガモファー1Aの指示であったが、交付を忘れた。看護師が気が付き未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EA4CA8250D18F96
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
「自己管理薬」夕食後の内服確認に行くと、本日は内服しなくてもよいバクタのヒートが内服確認のカップに入っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE4014E76CB538F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折にて緊急入院した患者。認知症があったため内服薬管理を看護師が行っていた。入院後2日の時点で持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H110DE25447AEAD4F
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬) 業務多忙のため昼食後の内服確認ができず、内服したことだけを患者本人から口頭確認だけしていた。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E8DBDD39BA6EB2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
エトドラクが夕から中止と掲示板に書かれていた。情報としては拾っていたが、いつも夕分の内服は日勤が行ってくれるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12EECB4B399EC891
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より、持参薬の一包化依頼があり作業中、名前の入力(手動)をする際、1文字間違えて入力し、払い出してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14215B1A51FF2EBE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
開業医よりリウマトレックスを月曜日(朝・夕)火曜日(朝)内服していた。内服開始の指示がありセットした。持参薬鑑...