事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000E191210EDA97A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
閉創時にアーチが術野から戻ってきたため、器械がそろっているか確認したところ、アーチ本体と固定用の棒を接続するク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A24E36B0992D9A
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬本人管理中。朝のチラージンS錠1.5Tが1包多かった。本人に尋ねると「よく覚えていない」とのこと。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021F7E6E7FF14DA0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素流量3リットルで投与中の患者。離床をはかるために車いすへ移乗を数名で行った後に、再度ベッドへ戻った後に酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02730C6168DAA75C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病院内で転棟された患者。入院時に外来処方薬を持参した。患者は薬の管理が十分でなくオキノームを頓服で服薬する量を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036F887FE1ADD37E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は明日イルリゴを予定していた。イルリゴ前日の患者を受け持つのは初めてで、下剤の時間がわからず、先輩看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055612099DEBD355
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にて静脈内鎮静法を行っているとき、「生食に溶かしたソセゴンを、半分いれて」と指示されたのに、確認を怠ったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056E58312C277131
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日に子宮摘出術を受けられる患者。この患者に対して手術前日に下剤が処方されていた。ほとんどの手術の場合、前日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061317C215A6DAE8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノイロビタン配合錠を1日に2回(朝・夕)内服中。元々持参薬で内服しており、処方切れた為、臨時薬で内服している状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0646C427C153C6A1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の臨時一括の取りそろえ時に生理食塩液100mL1本、KClキット1本、塩化カルシウム1A、塩化ナトリウム注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8EEF78A1727091
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から食事開始。摂取量を診て翌日からスライディングスケールBからAに変更と口頭指示あり。A看護師は指示変更を温...