事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
185件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0024DD80B38B7B80
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
（自己管理薬）昼食後残数確認すると、「朝食後」と記載された空袋があり、確認すると１包減っていた。患者本人は記憶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01343DD476AF7525
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
まだ透析中の患者がいるにも関わらず、透析液供給装置を停止してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049F240D5028616C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン散が処方されいたが、コデインリン酸塩散で調剤されており、それに気付かず鑑査した。病棟看護師が間違い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBE428CBF7BF7B2
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】前日より内服薬１日管理となった患者。朝夕食後に内服薬あり、１５：００にホクナリンテープあり。１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD3DD2F03DF39D0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：５０頃、病棟担当薬剤師より、プラビックス錠（７５ｍｇ）が１錠朝食後に服用のところを２錠過剰投与で分包され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED5AEB0656B64D0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢静脈持続点滴中にて、右前腕にルート確保している。１２時から１８時までの６時間でソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ＋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F426807BC257483
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アサコール9T 3× 計63Tのところ、計83Tで出庫し病棟より指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H132FA2EA7EE060C1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベッドサイドで服薬指導時に、自己管理している薬剤を確認したところ、プロマック顆粒の薬袋がないことに気づいた。プ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H135E4FE80D5A5419
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時４０分緊急チューブ造影の記録をしようとカルテを開くと、本来綴じられていないところに化学療法の処方箋が綴じ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1646324A5EAA9B0B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下幽門側胃切除術の器械出しをしていた。術中、執刀医鉗子の赤キャップが術野で外れたため、キャップを付け直し...
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