事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
228件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00ECE1B9B2839CD7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師２人でダブルチェックした。その時に生食水５０ｍｌと５‐F...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015059E0FE78634A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時の血糖測定があったが検査があるため、その前に血糖測定をした。その後、チーム患者の血糖を測定していた看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016A0AF425457CCB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺の手術で電気メスのブレード５ｃｍを使用していた。電気メスを入れるケースは患者の頭側にあり、医師が使用ごとに電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F3AF3AAEDB8788
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自然落下の点滴を勤務開始時、確認していたが、速度の遅れを認めたため、滴下速度を速めた。その後、約１時間確認をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0488D169656C18CA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理となっており、朝の薬飲み忘れたかも。飲んだかどうか覚えていないと詰め所に来られる。薬の残数確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0537D226B25F573E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの回路交換の際、付属されているヒーターの電源を入れ忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EC8BAA3A37448D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、血流改変のクリティカルパスとＰＣで点滴の照合を行い、搬入３０分前に前処置としてヴィーンＤを末梢から投与して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D7096F89A7B09F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時、全身清拭時、病衣の中にブロプレス８ｍｇ ０．５Ｔにあるのを発見する。朝内服しているブロプレス８ｍｇ ０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0860C4290320DF99
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リズミック２Ｔ×２のところ、３Ｔ×３になっていたが気づかず患者へ処方してしまった。１週間後服薬指導で患者が薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087C116041C97BE5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテルを清潔操作で開封し医師に渡す際、カテーテルの先端が看護師の方に折れ、看護師のプロテクターに接触した。
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