事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005B3711770D8861
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時15分頃、訪室してみると、本人管理の患者の薬箱の夕分の所にむき出しになっている薬を1錠発見する。本人は夕分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AA6DF3D378A501
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼・夕食前に内服するレナジェル錠を朝食前に内服させる。日勤務者が昼食後薬確認時に気づく。主治医報告し経過観察と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F89BB58EE1FE70
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者で、食後の内服確認のため訪室すると朝分の内服薬が残っていることに気付く。本人は朝分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0263713F43A18125
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋にて取り揃え調剤をする際、指示はニカルピン10mg/10ml 3Aとなっていたが、ニカルピン注射液2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04015FE0F03C5F57
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔で腟式子宮全摘をする患者様に対して、OPE開始3時間前に点滴の指示があり。指示書には記載されていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F1BB4884B8F45
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌術後、左肩甲骨転移性腫瘍にて左肩甲骨帯離断術を施行した患者が、自己管理中の内服薬を過剰投与し発見した事例。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07991E476C76B6FA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝患者より、朝内服するアテレックが一錠多くセットしてあると報告受ける。カレンダーにセットされている内服薬と処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B202B7A6D28856
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸ポリープペクトミー目的で入院。一般指示に当日「朝から下剤内服」と記載があった。患者は、高齢、杖歩行、膝関節...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6808B4B735B72F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時内服のメチコバールが寝衣に挟まっているのを次勤務者が発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BFFE38E0D8E1C91
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服開始の指示であったが処方されていなかった。