事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8DC89069EB6DD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から抗生剤の変更指示の連絡あり、中止になった18時からのバンコマイシンを回収にいったところ、本日6時の分が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07307CE53DBE9C0E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
脱水による、急性腎不全で入院中の患者。補液にて治療していた。4:00時点で点滴確認したところ、残量150mlで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0752F4AD9A0AC46E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EtCO2センサーが頬に接触し、右頬1cm×3cmの発赤と発赤上層に点状の糜爛を発見する。麻酔科医師に報告し経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A3816EFBC018E9D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG後のCAGのため起床後絶食であった、普段どおり血糖測定実施。術後ICU指示継続でスケールにかかったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B67586F1BE8103E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前に使用した点眼薬を、術後点眼として施行した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10D9920F2A149BBB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピット30ミックスを朝・夕使用していた。単位数を徐々に減量しており、減量時は主治医から一時指示の記載があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H111F062F7FAF2335
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:20からネオラミン・マルチVの入っている点滴を末梢静脈点滴から投与した。7時に他のスタッフから遮光袋がかぶ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14D937ABD1A2A41C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
EST施行当日の朝食後の抗痙攣剤の服用をした。他の看護師に医師の指示確認を行ったか指摘された。結論的には服用で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1897049CE0D54649
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患児の母親から、渡された内服薬2袋の個数が合わないと電話があった。前日にホスミシン0.8g、ミヤBM1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23D93EFF0510ADAA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院臨時処方せん調剤において、ムコダイン錠250mgを3錠2日分で全量6錠を調剤するところ、ムコスタ錠を6錠調...