事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H291C3338B1C86CD8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血圧であり、ニカルピンをシリンジポンプで3ｍｌ/ｈで投与し、コントロールを行っていた。夜間残量が少なくなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33EE8251C77C8302
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法施行の患者に対し次回更新分の点滴を調剤する際、オーダリング上でウロミテキサン注１４２２ｍｇ混入させる事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H398E9D452309E091
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０：００床頭台の引き出しに家族の内服薬があり、内服するから取ってくれと言われるが、内服できないことを説明。しぶ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED278B3EE5DDBCE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリプルルーメンCVラインより、茶色ルートからはメイン点滴３５mmL／Hで滴下し、青ルートはロック指示。白ルー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B4390BA1F3F7001
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時分の内服薬（ラシックス、アルダクトン）を飲ませ忘れる。深夜リーダーによるダブルチェックも漏れ、日勤受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B6707D91D828738
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で受け持った患者で、夜勤明けの日が退院予定であった。レンドルミンを内服中の患者で、患者が退院日（当事者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58E099C1FEF55569
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は下咽頭癌で胃瘻造設による経管栄養、気管カニューレ挿入（ルームエア）中にて呼吸管理状態。、糖尿病で当院内分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C209F49F20E0ED2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の児。外泊より帰院された日の明け方に、ＳＡＴモニターと呼吸器のアラームが鳴っていたが、詰所に聞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DE7B4E948D81DEB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全の患者。メインルート（フルカリック1号）の輸液ポンプの気泡混入アラームが鳴っていたため対処した。その数分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F232304573A3D0E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３時過ぎ、ソルデム３A1000mlの点滴残量220ml程度、滴下速度40ml／h程度の速度、刺入部の腫脹の有無...
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