事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H039B13047E80DFD2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MVR,TAP,左室修復術後の患者。準夜帯で夕食後、眠前にリスパダールを内服していたが、深夜帯の看護師に配薬カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091D51856173639F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時に中心静脈注射のメイン交換施行。(ソルデム3A500ml 60ml/h 手落とし) 深夜が2時30分にチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F3413CB2401D782
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダー記載に３時ラジカット１５ｍｇｉｖ（ＣＶ青ラインより、メイン止めて）の記載あり。３時担当看護師休憩中のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A1921040B37B00
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右側気胸で入院中の、内服管理Ｂで管理されている患者。夕食後の内服薬を配薬ボックスにセットする時に、配薬カート内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B0ACA366B88866C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時交換の点滴（ＫＮ３号輸液）をダブルチェックが行われていない点滴であったが、ダブルチェックがしてあると思い込...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3818552306CE30E5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はゾシン静注を10時、18時、2時の3回施行していた。夜勤の看護師は18時に施行したが、2時の施行を忘れ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E04C5551CD2370E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F1583DC2173DD4F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低ナトリウム血症のため、持続点滴の本体の中に10%塩化ナトリウム2Aを混注する指示であったが、混入せずに交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D0FE37077B4D267
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時頃、患者が不穏状態であったため指示を確認したところホリゾン0.5Aivとの記載があった。それを他看護師と確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5703DE914D7332E0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２３時モニターを装着し隣の部屋の波形がでたため患者名・アラーム設定行った。翌日２時２０分ナース・ステーション内...
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