事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件

1/6
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D4E26F61B2C829
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜の最終周りで、本来酸素1.0L/minで使用しているはずが、流量計が5.0L/minになっていることに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A259267A2689F67
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜の勤務。2日後から持参薬が切れる患者の次処方が、臨時薬として準夜帯で処方された。翌日0時30過ぎに内服薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FC56FBEF8DAD192
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
定期の人工呼吸器回路交換日であったため、回路を準備した。患者はSLE5000を使用しており、「SLE5000」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10530833CAF46DB5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中心静脈カテーテルより、本体と持続側管点滴を輸液ポンプを使用して流していた。ナースコールで訪室すると持続側管点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H113BE318D8E56E30
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時血糖が500であったため持続点滴の中にニューマリンR5単位混注指示であった。 処方箋の下にある払出し本数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H155BBB3EC230F4A5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1:20巡視時に輸液が1秒2滴程度の早さで落下しているのを発見する。ツインパル1500ml、ビタメジン1V、リ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B92F2057E57ECD4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時巡視時付き添いのかたから、ホクナリンテープはどこに貼ってあるのかと質問があった。22時訪室時には右胸部にホ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C15E4311F203606
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤チームをしていた。患者は、発熱しており、日勤帯で補液が開始になった。当日の分の点滴は準夜帯で薬局からあがっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C4B79B2EABC7198
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴指示を見落としており、8時〜投与する点滴を0時〜つなげてしまう。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20F1BB1BCF745C54
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ2号持続点滴。0時点滴交換時に、前日の薬剤がエルネオパ1号であることに気づく。