事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0263713F43A18125
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋にて取り揃え調剤をする際、指示はニカルピン10mg/10ml 3Aとなっていたが、ニカルピン注射液2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02730C6168DAA75C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病院内で転棟された患者。入院時に外来処方薬を持参した。患者は薬の管理が十分でなくオキノームを頓服で服薬する量を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C07B8E7F071123
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHOP療法のため、プレドニゾロンを5日間服用指示があったが、他の患者のインシャージシートを確認しセットしたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049F240D5028616C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレビアチン散が処方されいたが、コデインリン酸塩散で調剤されており、それに気付かず鑑査した。病棟看護師が間違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07307CE53DBE9C0E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
脱水による、急性腎不全で入院中の患者。補液にて治療していた。4:00時点で点滴確認したところ、残量150mlで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07991E476C76B6FA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝患者より、朝内服するアテレックが一錠多くセットしてあると報告受ける。カレンダーにセットされている内服薬と処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF43030C2098AE9
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
心臓カテーテル検査にためのセルシン・ケタラール・5%ブドウ糖混合液をビューレットのルートに満たしているところで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCC9ADF1BC83972
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時の麻薬の返却時に、フェンタニルが使用されてないことにスタッフが気付き、手術前処置(ドロレプタン、フェンタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4BEB314490092B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯痛にて来院患者のブリッジを切断するとき歯科用切削器具の破損があった。吸引管にて吸ってしまったのか不明である。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E529667CF743074
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院よりの持参薬あり、処方切れは4日後の夕であった。 プレドニンの処方が2日分あり内服したが、処方切れの伝達が...