事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DF4575740434B6
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ヘルニア手術(両側)時、脊椎麻酔実施時消毒後医師がバケツに入れた消毒鉗子の確認を忘れ。終了時ゴミ箱に入れてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00ECE1B9B2839CD7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師2人でダブルチェックした。その時に生食水50mlと5‐F...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A24E36B0992D9A
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬本人管理中。朝のチラージンS錠1.5Tが1包多かった。本人に尋ねると「よく覚えていない」とのこと。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AA6DF3D378A501
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼・夕食前に内服するレナジェル錠を朝食前に内服させる。日勤務者が昼食後薬確認時に気づく。主治医報告し経過観察と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F89BB58EE1FE70
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者で、食後の内服確認のため訪室すると朝分の内服薬が残っていることに気付く。本人は朝分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0385423963C79B68
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ドレーン・チューブに関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039B13047E80DFD2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
MVR,TAP,左室修復術後の患者。準夜帯で夕食後、眠前にリスパダールを内服していたが、深夜帯の看護師に配薬カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045F51264182E3B6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
受付で対応している最中、医師から処方箋を受け取りクラークの机に処方箋を置いて受付対応した。終わったら処方箋がな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058D752643452361
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術目的で入院。抗凝固剤の服用は中止指示であったが、服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0752F4AD9A0AC46E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EtCO2センサーが頬に接触し、右頬1cm×3cmの発赤と発赤上層に点状の糜爛を発見する。麻酔科医師に報告し経...