事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
228件

1/23
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8DC89069EB6DD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から抗生剤の変更指示の連絡あり、中止になった18時からのバンコマイシンを回収にいったところ、本日6時の分が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D53A3A433136C4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右肺下葉切除術の外回りをしていた。術野からドレーンが降り、ドレーン挿入部位・接続時間・吸引圧を口頭で医師と確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0537D226B25F573E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPSの回路交換の際、付属されているヒーターの電源を入れ忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056E58312C277131
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日に子宮摘出術を受けられる患者。この患者に対して手術前日に下剤が処方されていた。ほとんどの手術の場合、前日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B202B7A6D28856
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸ポリープペクトミー目的で入院。一般指示に当日「朝から下剤内服」と記載があった。患者は、高齢、杖歩行、膝関節...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0860C4290320DF99
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
リズミック2T×2のところ、3T×3になっていたが気づかず患者へ処方してしまった。1週間後服薬指導で患者が薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091D51856173639F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時に中心静脈注射のメイン交換施行。(ソルデム3A500ml 60ml/h 手落とし) 深夜が2時30分にチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8EEF78A1727091
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から食事開始。摂取量を診て翌日からスライディングスケールBからAに変更と口頭指示あり。A看護師は指示変更を温...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6808B4B735B72F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時内服のメチコバールが寝衣に挟まっているのを次勤務者が発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2A7B0101BCD4C6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止になっている注射(抗生剤)が準備されていたため、患者サイドにいくと患者より「中止」を聞き、確認した。