事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D1B9734F0EC010
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前から開始となったアピドラを実施し忘れてしまった。本日夕食前から食事開始に伴いアピドラが開始になったことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016A0AF425457CCB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺の手術で電気メスのブレード5cmを使用していた。電気メスを入れるケースは患者の頭側にあり、医師が使用ごとに電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D6332E3952E678
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10%が6g分3で処方された。600mg/日に相当するため、薬剤師が医師に確認を行ったところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021F7E6E7FF14DA0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素流量3リットルで投与中の患者。離床をはかるために車いすへ移乗を数名で行った後に、再度ベッドへ戻った後に酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055612099DEBD355
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にて静脈内鎮静法を行っているとき、「生食に溶かしたソセゴンを、半分いれて」と指示されたのに、確認を怠ったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0646C427C153C6A1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の臨時一括の取りそろえ時に生理食塩液100mL1本、KClキット1本、塩化カルシウム1A、塩化ナトリウム注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087C116041C97BE5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテーテルを清潔操作で開封し医師に渡す際、カテーテルの先端が看護師の方に折れ、看護師のプロテクターに接触した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093FD8DE2D1F65ED
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
B配薬の患者に対して、食前薬があったにも関わらず、患者のもとへ渡すのを忘れてしまっていた。配膳時に気づいた先輩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A3816EFBC018E9D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG後のCAGのため起床後絶食であった、普段どおり血糖測定実施。術後ICU指示継続でスケールにかかったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A40F2A49D61F99E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
全患者の19時の抗生剤を他の看護師が準備・実施していた。24時にPDAで確認していたところ他の看護師が患者の抗...