事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
211件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0024DD80B38B7B80
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
（自己管理薬）昼食後残数確認すると、「朝食後」と記載された空袋があり、確認すると１包減っていた。患者本人は記憶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036F887FE1ADD37E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は明日イルリゴを予定していた。イルリゴ前日の患者を受け持つのは初めてで、下剤の時間がわからず、先輩看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04878C1C6D09DD8C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時過ぎ（夜勤帯）に塩酸モルヒネの更新予定であった。普段は医師指示確認後、指示された生食と麻薬の量をそれぞれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D4E26F61B2C829
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜の最終周りで、本来酸素１．０Ｌ／ｍｉｎで使用しているはずが、流量計が５．０Ｌ／ｍｉｎになっていることに気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EC8BAA3A37448D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、血流改変のクリティカルパスとＰＣで点滴の照合を行い、搬入３０分前に前処置としてヴィーンＤを末梢から投与して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072F1BB4884B8F45
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳癌術後、左肩甲骨転移性腫瘍にて左肩甲骨帯離断術を施行した患者が、自己管理中の内服薬を過剰投与し発見した事例。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D26A4BFD2A0740
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期のロピオンを静脈注射のラインから入れる予定が皮下注のラインから投与してしまった。2時間ほど経過してから見に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A64883BC51D3511
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
放射線科より依頼のあった薬物請求薬の取り揃えを１人で行い払い出した。翌日、放射腺科看護師より不足薬（ドルミカム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B07C4A8DDC26B72
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分の内服確認をした時に、自己内服管理シートに昼の印がついていなかったので本人へ確認する。本人は飲んだと思って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBE428CBF7BF7B2
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】前日より内服薬１日管理となった患者。朝夕食後に内服薬あり、１５：００にホクナリンテープあり。１５...
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