事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001ACB080799F7FA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCI中、13:48Bp110台となり昇圧、維持目的にてノルアドレナリン0.5ml/hにて持続投与開始した。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008140049168EED6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
エポジン注7500シリンジ2筒が定時注射で処方された。取り揃え表を用いて薬剤をまとめて取り揃えたところ、エポエ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C22C207C09ED5A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/18TUR‐BTの手術を受け、16:15帰室時に膀胱留置カテーテルバック内の尿を破棄している。尿量減少時、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E80340664EEB5D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局にて薬剤師が生理食塩水にヘパリンの混注の所5% 糖液で準備しており、調剤する際も看護師気づかずそのまま混注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012DDEC0C8269949
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
タプロスを調剤するところ隣の棚のタプコムを調剤した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0157331AAD8885D7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折で入院し、保存の患者。 4/19の昼食後の内服薬を調剤票と合わせて確認していると、アスパラK錠30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AA3F7033C05BD5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/11‐朝食後12/11タケキャプ<10mg>錠2錠1回/日D管理で内服開始となっている。本日10時検温時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AB454A3AED41D2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1包化調剤をしていた際、途中で分包機のアルファカルシドールのカセッター内の薬がなくなったため補充したが、間違っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C86DB182DD8974
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時実施予定の点滴が変更となり、看護師Aが注射ワークシートを印刷し薬剤(ビーフリード、KCL)の取り揃えを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D1DF8934B08B5D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤時、内服管理レベルDの患者への夕食後薬を渡し忘れ、翌日の準夜時に他看護師により発見される。