事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
164件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/17
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D84C7498486AB9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科器械使用後の洗浄で、減圧沸騰洗浄器での洗浄後にケースから飛び出ていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E12185619ED3B6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右卵巣腫瘍で2／7腹腔鏡下付属器摘出術を施行した患者への注射剤の取り揃えミス。 22時のソルデム3A注1000...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H071F1B60F82EDE15
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術の薬剤準備の際に、ノルアドレナリンをＮＲＦｉｔシリンジで吸薬した。患者入室前に外回り看護師が、シリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0888103167CA6BD7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日16時に精神科より、朝・夕デパケンR錠200mg（追加分）、眠前デエビゴ5mgの処方あり。朝病棟薬剤師より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B5CD52B4D8AB20
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／17夜勤開始時に患者の部屋を訪室すると、部屋の片隅に除細動器が待機されていたが、そこに接続されているAED...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09FCFC1E98AA4C17
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室時はCMV（従量式）であったが、23：00頃にGAIA上はPCーBIPAPアシストに変更の指示が出ている。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA0FF84AEBCE38A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホジキンリンパ腫に対して化学療法（Ａ＋ＡＶＤ療法）を実施するため、１０：３５治療室に入室された。前投薬の控え印...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B531A929C7B9825
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／17 10時の点滴を実施しようとした際に、注射ラベルに流量の記載がないことを発見した。取り揃え者・混注者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8B9EF1029E267F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月15日22時に投与するはずであったYDソリタT1の500ml・ペニシリンGカリウム注100万単位12Vを投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D27870BE474FB24
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日午前回診後、継続指示が変更されていた。中止指示があったリンデロン点眼を眠前まで継続して実施した。
▲
page
top