事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091D5FADDA80A714
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スルバシリン1.5g／生食100mlのオーダーであったが、4時の点滴がスルバシリン3gで作成・投与されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12407853B82235DF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遊離皮弁術の外回りを担当した。器械だし看護師は、21時以降おらず、形成外科医師が器械出しを担当した。手術中、血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E2E9C5401FD530
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔下での手術であった。患者入室前に手術室担当看護師が手術機器を確認中、ダーマトームが準備されていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1603F05FC4DE123E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３月２４日７時３分。患者より右上腹部痛訴えあり痛み止めを希望されたため、他者とダブルチェックをしアセリオ１００...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H194970231C2A3093
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
時間差ダブルチェクでプレドニンの過剰投与を防止した事例。 視神経炎に対するステロイドパルス療法で入院中の患者。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C389D30CFA1064D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰部椎間板ヘルニアの摘出術の器械だし看護師としてついていた。術後、器械カウントを実施した。その際、単品物品で出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7955D9717E8C82
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴棒に設置されていた無痛分娩用の血圧計が落下した アナペイン投与後、血圧計の測定をしようと機器にタッチしたら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20A8ECC7047F4B14
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
婦人科卵巣子宮内膜症のう胞で腹腔鏡下卵巣のう胞摘出の患者様。ケフラールで発疹歴あり 赤旗もカルテに表示されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20DF457E0A4E139C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械展開時、コア用レシプロソーハンドピースのパックを展開した。パックの中にはハンドピースとアタッチメントの2点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E6FD9D969BF5B4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性扁桃炎のため3／10扁桃摘出術をおこなった。術後出血があり、3／10に持続点滴が20時から翌日20時のオー...
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