事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
88件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EF249431FB7A01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先天性脊柱側弯症に対する手術を受けた14歳の患児。既往歴に二分脊椎あり、術後であり自力で体位変換できないためエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C462C3CF2FA93E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
静脈鎮静法施行時、プロポフォールを投与する際にシリンジポンプの投与モードを誤って設定した。プロポフォール投与後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D1C1B635E5964A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎損傷により、気管切開術施行し、マドロスで酸素投与している患者。 気管内に肉芽が形成されており、吸引チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B6B3CA9C30318D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、ペースメーカーの電池消耗に対し、１０月２９日左腹部ペースメーカーのジェネレーター交換施行された。 今回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09592AC9BFB25C2B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時の抗生剤を側管点滴にて投与していたが、プラネクタから接続が外れており薬液が漏れてしまった。体内へ入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B859D826E741707
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
摂食障害で点滴加療中の患児。１４時のメイン点滴をダブルチェックし作成。ソルデム３ＡＧにリメファー１０ｍｌとエル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117049C5FBD4FEC3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性骨髄性白血病に対して化学療法中の患者。抗がん剤終了後フラッシュ用の生理食塩液が出ていたが、本体点滴との混注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F137157575C293
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自身が夜勤で受け持ちする際、始業時にモニターチェックをし、カフ圧が8ｍｍHｇのところ23ｍｍHgになっているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12FF287352049096
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
体位交換のため患者の元を訪れた際、先輩看護師からソルデム３A500mlとソルデム３A1000mlが同時投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H143C3CBE38230C2F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／25アセリオ500mgをシリンジポンプを使用して15分で投与であるが、当病棟の仕組みやシリンジポンプの仕組...
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